Responsabilidade real identifica causas e distribui correções
Buscar um culpado produz uma resposta rápida
Essa resposta raramente elimina a causa
Falhas recorrentes revelam processos mal estruturados
Responsabilidade exige identificar cada ponto vulnerável
Correções precisam alcançar todo o sistema
Aprendizado substitui acusação por evolução
Empresas maduras corrigem causas antes de punir pessoas